结核病的治疗
义工提交于:2008-5-6 | 本文目前专长值：
结核病的综合处理包括临床护理和公共卫生复杂的干预。所有的州都要求结核病必须上报主管部门，这些病例报告后将开始对病人的进行治疗，同时对周围人群中其他人进行预防，即使是由私人医疗机构提供治疗，但结核病治疗后的监测，由公共卫生官员执行以保证治疗的依从性，阻止耐药菌的出现，调整接触者的评价，监测社会中耐药的模式，提供患者的教育，警惕可能的爆发。
1）抗结核药物
当前推荐的用于抗结核的一线药物有五种（略）。有关这些药物大量的研究表明它们有很好的治疗效果。蛋白酶抑制剂联合非核苷类逆转录酶抑制剂治疗HIV感染并结核时，可以用另一种药物，利福布丁取代利福平，以减少药物间的相互影响。二线药物要么疗效欠佳、要么毒性较多或者缺乏更多的研究。这些药物还没有被证实拥有能与一线药物同样的疗效，因此只能用于一线药物不能耐受或发生耐药时。
2）当前推荐芳案
按照现在的治疗方案，雷米封因为其高效、低价和良好的耐受性，只要可能均用与整个治疗过程中（或联合其它药物）。如果不用利福平，要想取得满意的治愈率整个疗程至少持续18个月；没有药物抵抗的话，雷米封加利福平方案9个月疗程可以取得很好效果；若头2 个月加用吡嗪酰胺，则疗效可以缩短至6个月，且依从性和治愈率均有提高。对于痰培养阳性的结核病低于6个月的抗痨方案达不到相应的效果。
加强用药管理以提高耐受性对成功的治愈结核病也启到非常重要的作用。这个方面最重要的进展就是6月疗法的应用。起初阶段每天直视下给药，继之每周2到3次。当前推荐的方案是起初用3到4 种抗痨药物治疗，继之用两种药物维持4个月。为病人选择方案时，临床医师应尽可能考虑当地耐药情况和管理的方便以利于完成整个疗程。
当前最常用的抗痨方案有雷米封，利福平，砒嗪酰胺组成，每天一次，共8周，继之用雷米封，利福平每天一次或一周2次，或一周3次，维持16周。除非当地耐雷米封的比例达到4%以上，乙胺丁醇,链霉素也可以应用直至机体对所有的药物产生敏感性。另一种可以选择的方案开始用药不变，头两周每天一次，继之一周两次共6周，维持期继用雷米封，利福平每天一次或一周2次，或一周3次，维持16周，或者雷米封，利福平，砒嗪酰胺 ，乙胺丁醇或链霉素4联每周3次共6月。最后痰培养阴性后，继续雷米封，利福平治疗2月后可以考虑停药。
20世纪八十年代后期，很多患者不能完成整个抗痨过程成为事实，而不能完成疗程与受教育程度种族，收入，其它统计学或社会因素不相关。针对这个问题美国胸科协会和疾病预防和控制中心提出了全程直视疗法即通过培训医务工作人员，使之能以患者自己的语言方式进行交流，且对各种文化修养较敏感，同时知晓各种方法以保证那些不能完成治疗的患者坚持下来，总之是以病人为中心通过各种方式鼓励患者完成整个疗程。综合27篇关于肺结核抗痨方案依从性的研究表明全程直视下化疗法有很好的价值，研究同时表明依从性的增加与全程直视化疗执行程度正相关。利福喷丁，一种长效利福霉素，每周一次，用于维持期的治疗，证明可以提高依从性。
因为感染耐药菌后治疗也不一样，所以治疗开始时应尽可能取得足够的痰标本以进行培养或药敏实验。成人，还必须进行肝脏转氨酶，胆红素，肌酐，包括血小板的全血计数方面的检查。应用砒嗪酰胺时要测定尿酸，如果应用乙胺丁醇，还要测定视力和红绿色判定，通常只是在儿童时进行。在整个治疗过程中所有的病人都必须观察症状，每月监测不良反应。
开始治疗须行胸片检查以利于诊断，对于痰培养阴性的患者，可以通过症状和3月时的胸片来判断 疗效，治疗结束时也应行胸片以利于将来 参考。
症状改善的速度有利于疗效的判断 ，但通常变换多端，因此痰培养阳性患者治疗时发生阴转是判断治疗有效的唯一客观 指标，痰培养必须每月一次，直至阴转。经过雷米封，利福平2月治疗后超过85%的痰培养会发生阴转，若超过3月仍为阳性则应考虑没有坚持抗痨，或吸收不良，耐药，或其它一些相关因素，通过药物数量可以判断是否坚持抗痨，通过小便变色来判断是否服用利福平，测定尿酸可以判断是否服用砒嗪酰胺。尽管没有进行抗痨药物血液浓度测定，但疗效不佳时可以进行测定。完成抗痨时 必须进行痰培养以判断是否治愈。
3）特殊情况下的治疗
1）HIV感染者
HIV感染者合并结核感染应用标准化疗方案并不增加化疗失败或复发的机率。因此通常在这部分人群中抗痨时间仍为6月。但细菌学或临床反应较差时可以适当延长。
HIV感染者合并结核时，抗痨药中利福平可以降低，同时治疗HIV的蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂的浓度，同时利福平的毒性也增加了。利福布丁与上述两类药物连用时干扰较少，蛋白酶抑制剂中的印地那韦，奈非那韦，包括奈非那平在内的所有当前可用的非核苷类逆转录酶抑制剂都可以和利福布丁合用，蛋白酶抑制剂中的沙奎那韦，安泼那韦，非核苷类逆转录酶抑制剂中的安非那韦可能可以和利福布丁合用，蛋白酶抑制剂中的利托那韦，非核苷类逆转录酶抑制剂中的印地夫定不能和利福布丁合用。
2）肺外结核
结核多发生在肺部，肺外结核相对少见。因结核药物良好的组织渗透性，肺外结核的治疗疗效并不比肺结核治疗困难许多，因此以上提到的6月疗法是有效的，但因缺乏肺外结核治疗疗效对比性评价，所以在儿童结核性脑膜炎时仍推荐12月疗法，且所有的粟粒性结核，骨关节结核维持期的治疗都得到了延长。
3）耐药结核病
耐药结核病有时发生局部流行，但通过痰培养和药敏实验可以鉴别。单独耐雷米封的结核可以应用利福平，乙安丁醇，砒嗪酰胺治疗6月，耐利福平的结核可以用雷米封加乙胺丁醇治疗18月，或雷米封，砒嗪酰胺，链霉素治疗9月。耐多药结核（至少耐利福平和雷米封）在贫穷国家也能治愈，但治疗是复杂的。且必须由具有专业知识的临床医师来治疗，且要加强管理。
1）抗结核药物
当前推荐的用于抗结核的一线药物有五种（略）。有关这些药物大量的研究表明它们有很好的治疗效果。蛋白酶抑制剂联合非核苷类逆转录酶抑制剂治疗HIV感染并结核时，可以用另一种药物，利福布丁取代利福平，以减少药物间的相互影响。二线药物要么疗效欠佳、要么毒性较多或者缺乏更多的研究。这些药物还没有被证实拥有能与一线药物同样的疗效，因此只能用于一线药物不能耐受或发生耐药时。
2）当前推荐芳案
按照现在的治疗方案，雷米封因为其高效、低价和良好的耐受性，只要可能均用与整个治疗过程中（或联合其它药物）。如果不用利福平，要想取得满意的治愈率整个疗程至少持续18个月；没有药物抵抗的话，雷米封加利福平方案9个月疗程可以取得很好效果；若头2 个月加用吡嗪酰胺，则疗效可以缩短至6个月，且依从性和治愈率均有提高。对于痰培养阳性的结核病低于6个月的抗痨方案达不到相应的效果。
加强用药管理以提高耐受性对成功的治愈结核病也启到非常重要的作用。这个方面最重要的进展就是6月疗法的应用。起初阶段每天直视下给药，继之每周2到3次。当前推荐的方案是起初用3到4 种抗痨药物治疗，继之用两种药物维持4个月。为病人选择方案时，临床医师应尽可能考虑当地耐药情况和管理的方便以利于完成整个疗程。
当前最常用的抗痨方案有雷米封，利福平，砒嗪酰胺组成，每天一次，共8周，继之用雷米封，利福平每天一次或一周2次，或一周3次，维持16周。除非当地耐雷米封的比例达到4%以上，乙胺丁醇,链霉素也可以应用直至机体对所有的药物产生敏感性。另一种可以选择的方案开始用药不变，头两周每天一次，继之一周两次共6周，维持期继用雷米封，利福平每天一次或一周2次，或一周3次，维持16周，或者雷米封，利福平，砒嗪酰胺 ，乙胺丁醇或链霉素4联每周3次共6月。最后痰培养阴性后，继续雷米封，利福平治疗2月后可以考虑停药。
20世纪八十年代后期，很多患者不能完成整个抗痨过程成为事实，而不能完成疗程与受教育程度种族，收入，其它统计学或社会因素不相关。针对这个问题美国胸科协会和疾病预防和控制中心提出了全程直视疗法即通过培训医务工作人员，使之能以患者自己的语言方式进行交流，且对各种文化修养较敏感，同时知晓各种方法以保证那些不能完成治疗的患者坚持下来，总之是以病人为中心通过各种方式鼓励患者完成整个疗程。综合27篇关于肺结核抗痨方案依从性的研究表明全程直视下化疗法有很好的价值，研究同时表明依从性的增加与全程直视化疗执行程度正相关。利福喷丁，一种长效利福霉素，每周一次，用于维持期的治疗，证明可以提高依从性。
因为感染耐药菌后治疗也不一样，所以治疗开始时应尽可能取得足够的痰标本以进行培养或药敏实验。成人，还必须进行肝脏转氨酶，胆红素，肌酐，包括血小板的全血计数方面的检查。应用砒嗪酰胺时要测定尿酸，如果应用乙胺丁醇，还要测定视力和红绿色判定，通常只是在儿童时进行。在整个治疗过程中所有的病人都必须观察症状，每月监测不良反应。
开始治疗须行胸片检查以利于诊断，对于痰培养阴性的患者，可以通过症状和3月时的胸片来判断 疗效，治疗结束时也应行胸片以利于将来 参考。
症状改善的速度有利于疗效的判断 ，但通常变换多端，因此痰培养阳性患者治疗时发生阴转是判断治疗有效的唯一客观 指标，痰培养必须每月一次，直至阴转。经过雷米封，利福平2月治疗后超过85%的痰培养会发生阴转，若超过3月仍为阳性则应考虑没有坚持抗痨，或吸收不良，耐药，或其它一些相关因素，通过药物数量可以判断是否坚持抗痨，通过小便变色来判断是否服用利福平，测定尿酸可以判断是否服用砒嗪酰胺。尽管没有进行抗痨药物血液浓度测定，但疗效不佳时可以进行测定。完成抗痨时 必须进行痰培养以判断是否治愈。
3）特殊情况下的治疗
1）HIV感染者
HIV感染者合并结核感染应用标准化疗方案并不增加化疗失败或复发的机率。因此通常在这部分人群中抗痨时间仍为6月。但细菌学或临床反应较差时可以适当延长。
HIV感染者合并结核时，抗痨药中利福平可以降低，同时治疗HIV的蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂的浓度，同时利福平的毒性也增加了。利福布丁与上述两类药物连用时干扰较少，蛋白酶抑制剂中的印地那韦，奈非那韦，包括奈非那平在内的所有当前可用的非核苷类逆转录酶抑制剂都可以和利福布丁合用，蛋白酶抑制剂中的沙奎那韦，安泼那韦，非核苷类逆转录酶抑制剂中的安非那韦可能可以和利福布丁合用，蛋白酶抑制剂中的利托那韦，非核苷类逆转录酶抑制剂中的印地夫定不能和利福布丁合用。
2）肺外结核
结核多发生在肺部，肺外结核相对少见。因结核药物良好的组织渗透性，肺外结核的治疗疗效并不比肺结核治疗困难许多，因此以上提到的6月疗法是有效的，但因缺乏肺外结核治疗疗效对比性评价，所以在儿童结核性脑膜炎时仍推荐12月疗法，且所有的粟粒性结核，骨关节结核维持期的治疗都得到了延长。
3）耐药结核病
耐药结核病有时发生局部流行，但通过痰培养和药敏实验可以鉴别。单独耐雷米封的结核可以应用利福平，乙安丁醇，砒嗪酰胺治疗6月，耐利福平的结核可以用雷米封加乙胺丁醇治疗18月，或雷米封，砒嗪酰胺，链霉素治疗9月。耐多药结核（至少耐利福平和雷米封）在贫穷国家也能治愈，但治疗是复杂的。且必须由具有专业知识的临床医师来治疗，且要加强管理。
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